このフォームによる申し込みに進まれる前に、まずメール、LINE、電話のいずれかで、お問い合わせください。
ご希望の時期、研修の目的、求められている内容などを、ある程度お聞きしたうえで、具体的にコースのプランを組み立て、日程・費用などを提案させていただきます。
オンラインでのコース、出張してのコースにも対応可能です。
そのやりとりが、ある程度進んだ段階で、このフォームによる正式な予約をお願いすることとなります。
コピー&ペーストで下の文章を自分の端末に取り込み、メール本文にするか、あるいは添付ファイルのかたちでお送りください。
回答のみを番号の後に書くというスタイルでも構いません。
（txtファイル、docファイルでのフォームご希望の方は、こちらから送付しますのでお伝えください）
お送りいただいた内容によって、研修をお受けできるかどうかの最終的な判断をさせていただきます。（つまり、お医者さんで云う問診票に当たります）
情報の内容として私が不足を感じた場合、追加情報による補足をお願いすることもありますし、また最終的にお断りすることもあります点、ご了承ください。
この申込書は外部には絶対に見せませんし、その内容を人に漏らすことはありません。その点は安心してご送付ください。
研修不成立の場合には、速やかに私の端末から申込書を削除します。
研修が実現した場合には、研修が終了した時点で完全に削除し、個人情報は残さないようにしております。
問い合わせの際に頂いたメール・手紙なども同じ扱いとしており、必要な期間を過ぎたら全て削除をしております。
申込書の送付後、24時間が過ぎても返信がない場合、何らかの理由で私に届いていない（目に触れていない）可能性があります。
ここのところ、送っていただいたメールが数日遅れて受信されるという問題が頻発しており、もしメールに対する返信が一日を過ぎても無い場合、LINE、電話など他の手段によるご確認をいただければ助かります。
アウェアネス・リトリートセンター（気づきの研修所）
研修申し込み書
1. 名前： （ふりがな）
2. 住所：（おおまかに、どの辺に住んでおられるかで宜しいです）
3. 年齢：
4. 性別：
5. 身長： cm
6. 足のサイズ： cm
7. 体格：（太め、標準、やせ気味、がっしり、ふっくら、など） その他、身体的特徴
8. 職業：
9. 電話番号：
10. メールアドレス（あるいは、LINE ID)：
11. 研修希望日程：
2024年 月 日 時～ 月 日 時まで（最寄り駅であるJR大野浦駅の当発着時刻）
12. 希望するコース内容：（具体的に、お願いいたします）
13. これまでに影響を受けた人物、思想家、思想、理論、ジャンル、分野などを教えてください。 何人でも、幾つでもどうぞ。
14. 現在の自分の人生に影響を与え、人生を導いてくれた本・資料などがありましたら、教えてください。 もし、複数あるなら、それらを全てお願いします。
15. これまでの人生の履歴を教えてください。
16. これまでに経験し、学んだことのある心理的な技法（ 瞑想、心理療法）など、また身体系の技法（ボディワーク、整体、武術、気功、ヨガ）などを教えてください。（ワークショップに参加したり、研修に行ったり、自分で独習してみたり）
また、その中でも、特に集中して取り組んだ技法と、軽く習ってみただけの技法、修習期間の長短など、自分の中での重要性の位置づけもお願いします。
17. これまでに大きな怪我、病気、手術などの経験がありましたら教えてください。（その時期、内容、現在への影響など)
また慢性の身体的問題（腰痛、肩こり、ひざの痛みなど含む）が有りましたら、教えてください。
18. これまでに経験したことのある身体的/精神的な疾患、不調、問題がありましたら、その状況と、どのように対処されたかを教えてください。
受けられた治療法（西洋医学、その他の治療法）、実践された対処法などがありましたら、具体的にお願いいたします。
19. 現在、抱えておられる身体/心理的状況・問題を教えてください。
20. 家族構成（自分の育った家庭と、現在の家庭）を教えてください。
21. 現在、両親・兄弟・夫婦・親子関係は円満に進んでおられますでしょうか。過去においては如何でしたでしょうか。
22. 生育環境、現在の人間関係、家族関係で、特徴的だと思うことを書いてみてください。
あるいは、自分の育った家庭、親子・兄弟関係などを一言で表現するとしたら何と表現するでしょうか。
23. コースへの申し込みを考えた理由・目的は何でしょうか。
コースに何を期待されておられますでしょうか。
あるいは、今は貴方にとって、どういう時期でしょうか。
24. 自分の性格（気質）を言葉で表現するとしたら、どのようなものになるでしょうか。
25. 犬・猫などの動物、食べ物、化学物質、その他に対するアレルギーがありましたら教えてください。
26. 研修期間中、使用（服用）することが必要な薬類がありましたら、薬品名、量、回数、使用目的などをお書きください。（この項に申し出のない薬類の使用は一切認められません。研修中、その方の心身の状況を把握できなくなるためです）
27. 食について。
普段、どのようなものを、どのようなスタイルで食べておられるでしょうか。
研修中の食事についてのご希望、好きな料理/嫌いな料理、好きな食材/苦手な食材、食べられないもの、断食の経験など、食に関するリクエストがありましたら、教えてください。
28. こちらの研修所は、どういう経緯でお知りになられましたでしょうか。どのような検索語で、たどり着かれましたでしょうか。
29. 世のなかには、類似の修行道場・研修所は沢山あります。そのなかから、なぜ当研修所を選ばれたのでしょうか。
30. 瞑想・修行など、ここに書かれたこと以外のご趣味があれば教えてください。
31. 貴方と云う方を理解するため、役立つかもしれないと思われる情報、あるいは研修を上手く進めるために私が知っておいた方が良いと思われる情報などがありましたら、お願いいたします。
32. その他、伝えておきたいことがあれば、ご自由にお書きください。
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上記内容に、一切、嘘偽りのないこと、真実であることを誓います。
日付：2024.
名前：
アウェアネス・リトリートセンター 気づきの研修所
船江 霊基（ふなえ れいき）
awarenessism@gmail.com
reiki.funae（LINE ID）
070-9155-2062