研修のお申し込み

お申し込みフォームに進まれる前に、以下の三点をご確認下さい。

1. 研修費用・料金のページを読み、研修にかかる費用と、キャンセルポリシーを理解しておられること。

2. アクセス(所在地情報)のページに目を通し、研修施設に関する免責事項を了解しておられること。

3. 研修の目的が、ご自身の問題解決・学習・修行のためのものであること。
商売のためのネタ探し・ネタの仕入れを目的としたものではないこと。

過去に、身分・目的を偽ってコースを受け、そうして習った技法を切り売りして商売されているのを後になって知る、と云う経験があり、とても嫌な気分を味わいました。

ですので、こちらで習ったことを、無断で自身の(お金を取っての)仕事に使われるのは、一切禁止させて頂きたいと思います。

以上、了解の上、申し込みにお進み下さい。


申し込みは、下記のフォームを使って、お願い致します。
この内容によって、研修をお受けできるかどうかの判断をさせて頂きます。

この申込書は外部には絶対に見せませんし、その内容を人に漏らすことはありません。その点は安心してご送付下さい。

研修不成立の場合には、速やかに私のパソコンから申込書を削除します。

研修が実現した場合には、研修終了後一週間程度のフォローの必要な期間を過ぎた時点でパソコンから削除し、個人情報は残さないようにしております。
問い合わせの際に頂いたメール・手紙なども同じ扱いとしており、必要な期間を過ぎたら全て削除・処分をしております。

ただし、研修が実現した場合、私自身の研修の記録(備忘録)として、お名前、年齢、 一、二行程度の研修内容のまとめだけは文書として残します。
これは、再度の研修申し込みがあった際に、どんな内容であったか、具体的に何をやったかの記録が必要なためです。


* 申込書の送付後、3日経っても返信がない場合、何らかの理由で私に届いていない(目に触れていない)可能性があります。
その際には、お電話など他の手段で、再度のご連絡、お願い致します。


アウェアネス・リトリートセンター(気づきの研修所)研修申し込み書

1. 名前:       (ふりがな)
2. 住所:(おおまかに、どの辺に住んでるかで良いです)
3. 年齢:
4. 性別:
5. 身長: cm
6. 足のサイズ: cm
7. 体格:(太め、標準、やせ気味、がっしり、ふっくら、など) その他、身体的特徴
8. 職業:
9. 電話番号:
10. メールアドレス:


11. 研修希望日程: 2017年 月 日 時~ 月 日 時まで

12. 希望するコース内容:瞑想 内観 ボディワークのいずれか

13. 領収書の要・不要: 必要 不要
* 必要とされる場合、通常、「宛名:本名 但し書き:○○コース研修費として」と云うかたちで発行します。
もし、それ以外の宛名・但し書きをご希望の方は、ここにお書き下さい。


14. これまでに影響を受けた人物、思想家、思想、理論、ジャンル、分野などを教えて下さい。何人でも、幾つでもどうぞ。

15. 現在の自分の人生に影響を与えた本・人生の教科書となっている本を挙げるとしたら何でしょうか。もし、幾冊かあるなら、それらを全てお願いします。

16. これまでの人生の履歴を教えて下さい。

17. これまでに経験し、学んだことのある心理的な技法( 瞑想、心理療法)など、また身体系の技法(ボディワーク、整体、武術、気功、ヨガ)などを教えて下さい。(ワークショップに参加したり、研修に行ったり、自分で独習してみたりした)
また、その中でも、特に集中して取り組んだ技法と、軽く習ってみただけの技法、修習期間の長短など、自分の中での重要性の位置づけもお願いします。

18. これまでに大きな怪我、病気、手術などの経験がありましたら教えて下さい。(その時期、内容、現在への影響など)
また慢性の身体的問題(腰痛、肩こり、ひざの痛みなど含む)が有りましたら、これも伝えておいて下さい。

19. これまでに経験したことのある身体的/精神的な疾患、不調、問題がありましたら、その状況と、どのように対処されたか教えて下さい。
受けられた治療法(西洋医学、その他の治療法)、実践された対処法などがありましたら具体的にお願いします。

20. 現在、抱えておられる身体/心理的状況・問題を教えて下さい。

21. 家族構成(自分の育った家庭と現在の家庭)を教えて下さい。

22. 現在、両親・兄弟・夫婦・親子関係は円満に進んでおられますでしょうか。過去においては如何でしたでしょうか。

23. 生育環境、現在の人間関係、家族関係で、特徴的だと思うことを書いてみて下さい。
あるいは、自分の育った家庭、親子・兄弟関係などを一言で表現するとしたら何と表現するでしょうか。

24. コースへの申し込みを考えた理由・目的は何でしょうか。
コースへ何を期待されておられますでしょうか。
あるいは、今は貴方にとって、どういう時期なのでしょうか。

25. 自分の性格(気質)を言葉で表現するとしたら、どのようなものになるでしょうか。

26. 犬・猫などの動物、食べ物、化学物質、その他に対するアレルギーがありましたら教えて下さい。

27. 研修期間中、使用(服用)することが必要な薬類がありましたら、薬品名、量、回数、使用目的などをお書き下さい。(この項に申し出のない薬類の使用は一切認められません。研修中、その方の心身の状況を把握できなくなるためです)

28. 食について。
普段、どのようなものを、どのようなスタイルで食べておられるでしょうか。
研修中の食事についてのご希望、好きな食材、苦手な食材、食べられないもの、断食の経験など、食に関するリクエストがありましたら、教えて下さい。

29. こちらの研修所は、どういう経緯でお知りになられましたでしょうか。

30. 世のなかには、類似の修行道場・研修所は沢山あります。そのなかから、なぜウチを選ばれたのでしょうか。
(これは、就職活動の履歴書とは違います。美しい嘘ではなく、ご自身にとっての真実をお書き下さい)

31. 瞑想・修行など、ここに書かれたこと以外のご趣味があれば教えて下さい。

32. 貴方と云う方を理解するため、役立つかもしれないと思われる情報、あるいは研修を上手く進めるために私が知っておいた方が良いと思われる情報などがありましたら、お願い致します。

33. その他、伝えておきたいことがあれば、ご自由にどうぞ。

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上記内容に、一切、嘘偽りのないこと、真実であることを誓います。

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